Nová objednávka
Pedagogicko-psychologická poradna Brno, příspěvková organizace
Pobočka
Po úplném vyplnění a odeslání formuláře dostanete na Vámi uvedený e-mail potvrzení o přijetí. Pokud Vám nepřijde automatická odpověď, zkontrolujte si prosím složku SPAM.
Důvod objednání
Důvod
Důvod (slovně)
Co od vyšetření / konzultace očekáváte
Žadatel (zákonný zástupce / zletilý klient)
Jméno
Příjmení
Ulice
Číslo popisné
Číslo orientační
Město
PSČ
Hovoří žadatel česky?
Budete mít s sebou tlumočníka?
V jakém jazyce potřebujete zajistit tlumočníka?
E-mail
E-mail znovu
Telefon
Klient (dítě / žák / zletilý klient)
Jméno
Příjmení
Datum narození
Ulice
Číslo popisné
Číslo orientační
Město
PSČ
Hovoří klient česky?
Péče jinde - absolvovali jste v poslední době (1-2 roky) psychologické nebo speciálně pedagogické vyšetření jinde než u nás?
Pokud máte zprávy z vyšetření z jiných zařízení např. SPC/PPP, logopedie, nebo i z lékařských vyšetření (např. psychiatr, neurologie apod.), pak je přiložte v elektronickém formátu (originál, sken, fotka).
Škola
Škola, kterou klient aktuálně navštěvuje
Škola, na kterou bude klient nastupovat
Ročník
Třída
Obor
Ověření proti robotům
